Ve své klinické praxi se téměř denně setkávám s lidmi, kteří přicházejí s bolestí zad. Velmi často si s sebou přinesou také lékařskou zprávu s výsledkem rentgenového vyšetření nebo magnetické rezonance.
Taková zpráva bývá podrobná a plná odborných výrazů. Popisuje se v ní například snížená výška meziobratlových plotének, degenerativní změny, kostní výrůstky, nerovnosti kloubních ploch nebo vyklenutí či výhřez meziobratlové ploténky.
Když člověk čte jeden podobný výraz za druhým, snadno získá pocit, že je jeho páteř vážně poškozená. Někteří klienti ke mně přicházejí s přesvědčením, že mají záda opotřebovaná a už se s tím nedá nic dělat. Často je více vyděsí samotný nález než bolest, kvůli které původně vyšetření absolvovali.
Ano, některé strukturální změny už nezměníme. Kostní výrůstek cvičením nezmizí a páteř nevrátíme do stavu, v jakém byla ve dvaceti letech. Pomocí fyzioterapie ale můžeme změnit její funkci, schopnost zvládat zátěž a především samotné obtíže.
Degenerativní změny nemusí bolet
Pro mnoho lidí může být překvapivé, že degenerativní změny na páteři automaticky neznamenají bolest. Velká část těchto nálezů se běžně objevuje také u lidí, které záda vůbec nebolí.
Už profesor Karel Lewit ve své knize Manipulační léčba s odkazem na Schmorla uváděl známky degenerativních změn přibližně u 60 procent žen a 80 procent mužů ve věku 50 let. Ve věku 70 let se podle těchto údajů vyskytovaly až u 95 procent lidí obou pohlaví.
Ze své praxe mohu dodat, že podobné nálezy nejsou výjimkou ani u výrazně mladších lidí. Poměrně běžně s nimi přicházejí také klienti kolem třiceti let. Degenerativní změny proto nemusíme automaticky vnímat jako známku vážně poškozené páteře. Do určité míry mohou představovat běžnou součást jejího vývoje a stárnutí.
Potvrzuje to také rozsáhlý systematický přehled 33 studií, který zahrnoval 3 110 lidí bez bolesti zad. Známky degenerace meziobratlových plotének byly přítomné přibližně u 37 procent dvacetiletých. Jejich výskyt postupně narůstal až na 96 procent u osmdesátiletých. Difuzní vyklenutí ploténky bylo nalezeno u 30 procent dvacetiletých a 84 procent osmdesátiletých. Ohraničené vyklenutí, tedy protruze ploténky, se vyskytovalo u 29 procent dvacetiletých a 43 procent osmdesátiletých. Autoři proto upozorňují, že řada degenerativních nálezů může být součástí běžného stárnutí a musí se vždy posuzovat společně s klinickým stavem konkrétního člověka. Brinjikji a kolektiv, 2015
Lehké degenerativní změny tak mohu mít na páteři pravděpodobně i já právě teď, když píšu tento článek, přesto mě záda nebolí.
Znamená to, že degenerativní změny s bolestí vůbec nesouvisejí?
Ani to by nebylo přesné.
Další systematický přehled zahrnul 14 studií a celkem 3 097 lidí ve věku do 50 let. Porovnával výsledky magnetické rezonance u lidí s bolestí beder a u lidí bez bolesti. Některé nálezy, například degenerace, vyklenutí nebo protruze ploténky, byly u lidí s bolestí častější. To ukazuje, že určitá souvislost existovat může. Stejné změny se však běžně objevovaly i u lidí bez obtíží, takže samotná magnetická rezonance nedokáže spolehlivě určit, co je skutečným zdrojem bolesti. Brinjikji a kolektiv, 2015
Současné poznání bych tedy shrnul jednoduše. Degenerativní změna může být jedním z faktorů, ale samotný nález ještě není diagnózou ani úplným vysvětlením bolesti.
Podobně opatrní musíme být také u změn krycích plotének obratlů označovaných jako Modic. U změn typu Modic 1 některé studie určitou souvislost s bolestí nebo jejím dalším průběhem nacházejí. Jiné studie ji nepotvrdily a výsledky systematických přehledů zůstávají nejednotné. Ani tento nález bych proto bez dalších souvislostí nepovažoval za automatický důkaz zdroje bolesti.
Radiolog popisuje snímek, nikoliv člověka
Je důležité pochopit, co je úkolem radiologa. Lékař, který snímek hodnotí, musí důkladně popsat všechny viditelné změny. To zahrnuje i velmi drobné odchylky, které nakonec nemusí mít pro konkrétní obtíže prakticky žádný význam.
A to rozhodně není chyba. Je to jeho práce.
Problém vzniká až ve chvíli, kdy se každý popsaný detail automaticky označí za příčinu bolesti. Proto nestačí vědět pouze to, že určitá změna na snímku existuje. Musíme zohlednit také její rozsah, příznaky člověka, průběh obtíží a výsledek klinického vyšetření.
Ve své praxi jsem se opakovaně setkal s lidmi, kteří měli výrazné degenerativní změny, ale bolesti téměř žádné. Často je psychicky rozhodil už samotný nález, přestože objektivně nemusel mít s problémem, se kterým přicházeli, prakticky nic společného.
Platí to i obráceně. Někteří lidé mají silné bolesti, přestože jejich snímek neukazuje téměř žádné významné strukturální změny.
Profesor Karel Lewit tuto skutečnost ve své knize vystihl slovy:
„Velká většina bolestivých stavů v pohybové soustavě není spojena s prokazatelnými morfologickými změnami, takže pacienti jsou ve skutečnosti bez diagnózy.“
Právě proto nelze bolest zad posuzovat pouze podle rentgenu nebo magnetické rezonance.
Znamená to, že mě degenerativní změny nezajímají?
Zajímají. A hned vysvětlím proč.
Pokud například vidím poměrně rozsáhlé změny bederní páteře u čtyřicetiletého člověka, musím si položit otázku, proč se objevily právě zde a zda mohou mít význam pro jeho současné obtíže. Odpověď ale nezískám pouze ze snímku. Potřebuji člověka vyšetřit a podívat se na funkci celého pohybového aparátu.
Vycházím také z principů funkční patologie pohybového aparátu, které popisoval profesor Lewit. Pokud je určitý pohybový segment funkčně omezený nebo zablokovaný, sousední segmenty mohou chybějící pohyb nahrazovat. Mohou se potom pohybovat a zatěžovat více. Pokud tato situace trvá dlouhodobě, může přispívat k jejich přetěžování a postupnému rozvoji degenerativních změn.
Podobný princip můžeme pozorovat u skoliózy nebo při nadměrné pohyblivosti určité části páteře. Pokud se určitý segment pohybuje příliš, tělo se může začít „bránit“ a snažit se jej postupně zpevnit. Jedním z projevů této adaptace mohou být také kostní výrůstky, které pohyb daného segmentu omezují.
Neznamená to, že každá blokáda automaticky vytvoří kostní výrůstek. Degenerativní změny vznikají postupně a podílí se na nich více faktorů. Tento mechanismus je ale jednou z možností, o kterých při vyšetření přemýšlím.
Při vyšetření mě zajímá také aktivita hlubokého stabilizačního systému a schopnost kontrolovat pohyb bederní páteře. Důležitá může být také omezená pohyblivost kyčelního kloubu. Pohyb, který chybí v kyčli, si tělo často vezme jinde, například právě v bedrech. Bederní páteř potom při chůzi, předklonu nebo sportu kompenzuje pohyb, který by měl z větší části probíhat v kyčli.
Do celého obrazu mohou vstupovat také předchozí úrazy, operace, jizvy a řetězení dalších poruch pohybového aparátu. Svou roli mohou mít rovněž vztahy mezi vnitřními orgány a pohybovým aparátem. Pokud problém v oblasti vnitřního orgánu ovlivňuje citlivost, svalové napětí nebo funkci určitého úseku páteře, mluvíme o viscerovertebrálních vztazích. Opačný směr označujeme jako vztahy vertebroviscerální. To je ale samostatné a poměrně rozsáhlé téma, kterému se budu věnovat v některém z dalších článků.
Účelem tohoto textu není popisovat celou moji diagnostickou rozvahu ani konkrétní terapii. Chci ukázat především to, že při fyzioterapeutickém vyšetření neřeším pouze snímek. Zajímá mě člověk, jeho obtíže, způsob pohybu a souvislosti, které mohou jeho stav ovlivňovat.
Co si z článku odnést?
Nález degenerativních změn na rentgenu nebo magnetické rezonanci automaticky neznamená, že právě tyto změny způsobují vaši bolest. Může jít o běžný nález, který se objevuje také u velkého množství lidí bez jakýchkoliv obtíží. Proto není důvod propadat panice jen kvůli několika odborným výrazům v lékařské zprávě.
Současně ale není vhodné nález úplně ignorovat. Zvláště u rozsáhlejších změn má smysl podívat se na funkci celého pohybového aparátu a hledat faktory, které mohou danou oblast dlouhodobě přetěžovat. Může jít například o blokádu a kompenzační přetěžování sousedního segmentu, nadměrnou pohyblivost určité části páteře, nedostatečnou stabilizaci, omezení kyčelního kloubu, následky operace, jizvu nebo řetězení problému z jiné části těla.
Fyzioterapií nedokážeme vymazat kostní výrůstek ani vrátit degenerovanou ploténku do původního stavu. Můžeme ale změnit funkci pohybového aparátu, zlepšit rozložení zátěže a vytvořit podmínky, aby přetěžovaná oblast nemusela pracovat více, než je nutné.
Strukturu tedy nemusíme změnit, abychom dokázali zlepšit funkci a zmírnit obtíže.
Máte podobný nález a nevíte, co pro vás znamená?
Pokud vás vyděsil výsledek rentgenu nebo magnetické rezonance a nevíte, co nález skutečně znamená, objednejte se přímo ke mně na fyzioterapeutické vyšetření do Fyzioterapie ReMOVE v Kroměříži.
Nebudu hodnotit pouze několik výrazů napsaných v lékařské zprávě. Vyslechnu si, jak vaše obtíže vznikly a jak se chovají, prohlédnu si dostupné výsledky vyšetření a následně posoudím funkci vašeho pohybového aparátu. Společně se pokusíme zjistit, které nálezy mohou být pro vaše potíže důležité, co může danou oblast přetěžovat a co s tím můžeme pomocí fyzioterapie udělat.
Cílem nebude změnit snímek, ale zlepšit funkci vašeho pohybového aparátu a zmírnit obtíže, které vás omezují.
Na terapii se můžete objednat prostřednictvím rezervačního systému na webových stránkách Fyzioterapie ReMOVE.
Mgr. Adam Kostelníček
Fyzioterapie ReMOVE, Kroměříž
Odborné zdroje
Brinjikji W. a kolektiv. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology. 2015.
Brinjikji W. a kolektiv. MRI Findings of Disc Degeneration Are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. American Journal of Neuroradiology. 2015.
Han C. S. a kolektiv. Some Magnetic Resonance Imaging Findings May Predict Future Low Back Pain and Disability: A Systematic Review. Journal of Physiotherapy. 2023.
Hopayian K. a kolektiv. The Association of Modic Changes and Chronic Low Back Pain: A Systematic Review. Journal of Orthopaedics. 2022.
Lewit K. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace.